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吉林市蛟河市、西寧市湟源縣、黔南龍里縣、泉州市德化縣、鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)、懷化市辰溪縣、廣西百色市右江區(qū)、萬寧市后安鎮(zhèn)、攀枝花市鹽邊縣、銅川市王益區(qū)
北京市門頭溝區(qū)、內(nèi)蒙古錫林郭勒盟正藍旗、濟寧市嘉祥縣、泰州市興化市、眉山市丹棱縣、渭南市蒲城縣、遼源市龍山區(qū)、泉州市豐澤區(qū)、邵陽市邵陽縣
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寶雞市太白縣、甘南合作市、白沙黎族自治縣金波鄉(xiāng)、陵水黎族自治縣提蒙鄉(xiāng)、忻州市岢嵐縣、新鄉(xiāng)市原陽縣
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一季度健康險“開門紅”, 今年能否突破萬億門檻?|界面新聞
界面新聞記者 | 呂文琦
一季度本應(yīng)是“開門紅”的季節(jié),但2025年前3個月,保險業(yè)實現(xiàn)原保險保費收入2.17萬億元,同比微增0.93%。
與整體增長平緩相比,2025年一季度健康險保費收入達3782億元,同比增長4.85%。財險業(yè)健康險亦表現(xiàn)突出,實現(xiàn)保費收入1141億元,同比增長7.6%。
不得不承認,盡管健康險發(fā)展較其他險種迅速,但是過去數(shù)年仍沒有達到業(yè)內(nèi)夢想中的“萬億藍海”。而醫(yī)療改革的進一步鋪開,或許能為健康險帶來新的契機。
夢想和現(xiàn)實
商業(yè)健康險曾被視為人身險業(yè)的“黃金賽道”,重疾險、百萬醫(yī)療險與惠民保構(gòu)成三大增長支柱:重疾險以超30%的年均增速支撐險企價值業(yè)務(wù),百萬醫(yī)療險助力中小險企突圍非車險市場,惠民保全國開花。

“從2018年開始,健康險保費收入每年增速非??欤?020年時保費規(guī)模突破了八千億,當時我們都認為規(guī)模站上萬億指日可待,財險公司也紛紛成立健康險部來加速布局,抓住機會。”有中型財險公司健康險負責人告訴界面新聞。
“但到了2021年,增速開始放緩,2024年行業(yè)保費收入9774億元,連續(xù)第三年未能突破萬億門檻。不僅僅是百萬醫(yī)療和重疾險增長緩慢,還有惠民保也出現(xiàn)了放緩,部分還存在續(xù)保困難問題?!痹撊耸勘硎?。
這背后其實暴露出醫(yī)療險產(chǎn)品支付效能不足等問題。以百萬醫(yī)療險為例,近年也從“當紅產(chǎn)品”變得略顯雞肋。

“百萬醫(yī)療做的其實是醫(yī)療保險金字塔尖那部分的生意,將大概率事件變成了小概率事件。”有資深壽險業(yè)人士向界面新聞表示。
“大部分的百萬醫(yī)療險都有兩條限定,一是免賠額一萬元,二是需要先從社保內(nèi)報銷,未報的部分再用百萬醫(yī)療險報銷。以北京社保為例,門診報銷上限2萬元,住院報銷上限50萬元,再加上1萬免賠額總共53萬元。53萬元以上的部分才能去找百萬醫(yī)療報銷,但這部分人群占比又有多少呢?這就是用社保在為百萬醫(yī)療險兜底?!?/p>
社保兜底的效應(yīng)從百萬醫(yī)療的平均賠付額中也能窺得一二,2024年的理賠報告顯示,大部分險企醫(yī)療險件均賠款低于3000元。
以百萬醫(yī)療險為代表的短期醫(yī)療險在賠付率上處于偏低的狀態(tài)。根據(jù)已公布的2024年個人短期健康險賠付率,122家保險公司綜合賠付率為45%左右。
北京聯(lián)合大學金融系教師楊澤云向界面新聞表示,短期健康險由于單筆保單價格低,而保險產(chǎn)品又由于其特殊性,消費者較少主動購買。保險公司為了獲得業(yè)務(wù),要么通過向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費用獲得業(yè)務(wù),要么通過個人或者專業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下,保險公司為了可持續(xù)經(jīng)營短期健康險,只有降低綜合賠付率。此外,保險行業(yè)對于意外、疾病及醫(yī)療風險數(shù)據(jù)掌握得有限,產(chǎn)品定價和風險評估不夠精準,難以精準定價。此時,為了降低保險公司經(jīng)營風險,則會提高定價,最終使得綜合賠付率較低。
近些年的醫(yī)??刭M也影響了商保的賠付。
"商業(yè)健康險的賠付結(jié)構(gòu)相當于充當醫(yī)保的'補丁'。"某頭部險企精算負責人分析指出,"但隨著醫(yī)保支付方式改革深化,醫(yī)生處方行為趨于審慎,高價藥品使用量明顯下降,客觀上壓縮了商保的賠付空間。"
醫(yī)保改革后的機遇
不過2025年,在DRG/DIP醫(yī)保支付改革全面鋪開之后,健康險又迎來新機遇。
自DRG/DIP醫(yī)保支付改革試點推行以來,門診治療費用占比上升,院外購藥需求顯著增多,這使得傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險側(cè)重住院場景、保障范圍有限的問題凸顯出來,其保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)了差距。而中高端醫(yī)療險雖能滿足部分需求,但價格相對較高,普通家庭難以承受。

面對這一市場變化,眾多保險公司紛紛將目光投向院外藥械保障領(lǐng)域。
2024年11 月,太平洋保險發(fā)布了 “藍醫(yī)保長期醫(yī)療險 (好醫(yī)好藥版)”,全面開放外購藥及器械,且不限清單。2025年1月,眾安保險上線“尊享 e 生 2025”百萬醫(yī)療險,此次產(chǎn)品迭代全面放開了外購藥和醫(yī)療器械保障范圍,處方內(nèi)的外購藥品及醫(yī)療器械費用,責任內(nèi)不限清單、不限疾病、不限住院或門診,且沒有另外單獨的免賠額限制。
日前泰康在線和三星財險在騰訊微保平臺升級“微醫(yī)?!毕盗嗅t(yī)療險產(chǎn)品。此次升級增加了院外藥品及器械保障。其中,微醫(yī)保·百萬醫(yī)療險突破了傳統(tǒng)藥品的理賠限制,只要符合處方通用名,即使同一藥品存在不同劑型、規(guī)格,均可納入申請報銷范圍。
公立醫(yī)療機構(gòu)集中了我國主要的醫(yī)療資源,且具有公益屬性,過去醫(yī)療險主要與普惠性質(zhì)的公立醫(yī)療資源綁定。然而,隨著人們對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)要求的提高,以及醫(yī)保政策對公立醫(yī)療機構(gòu)的一些限制,中高端醫(yī)療資源在健康險產(chǎn)品中的重要性日益提升,如今也成為百萬醫(yī)療險的拓展方向。
平安健康險近日發(fā)布的《2024年度個人客戶十大行為報告》顯示,2024年該公司中高端醫(yī)療險新??蛻魯?shù)同比增長445%;在新版中高端產(chǎn)品推出后,選擇升級的客戶比例是原來的8倍以上。
華泰證券非銀團隊指出,醫(yī)保支付改革使得“醫(yī)保補充”型商業(yè)醫(yī)療險的吸引力或下降,有一定支付力的消費者可能會轉(zhuǎn)而尋求完全“獨立”于醫(yī)保、不受DRG/DIP支付機制約束的商業(yè)保險,以負擔醫(yī)保目錄外的藥械和更高的住院費用。
“DRG/DIP改革有望為中端醫(yī)療險帶來新的發(fā)展空間,提高保險公司健康險保費?!比A泰證券非銀首席分析師李健團隊在研報中稱。該團隊以納稅人群為基礎(chǔ)預測稱,中端醫(yī)療險的潛在目標客群為1億人。
“過去,傳統(tǒng)健康險大多覆蓋公立醫(yī)療體系、參照醫(yī)保目錄,在醫(yī)療保障體系中的補充作用主要體現(xiàn)在賠付環(huán)節(jié),為投保人減輕一定費用負擔。但醫(yī)保無法覆蓋的部分,商業(yè)健康險往往也保障不足,與醫(yī)保的 ‘?;尽?存在大量重疊。當前,健康險正逐漸改變與公立醫(yī)療體系、醫(yī)保目錄強關(guān)聯(lián)的狀態(tài),從醫(yī)療、醫(yī)藥資源到賠付,都在與基本醫(yī)保形成互補,定位更加鮮明。”頭部經(jīng)代平臺健康險產(chǎn)品經(jīng)理如此向界面新聞表示。
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